全球快消息！中医五脏理论论治肾性骨病探究

[[摘要]肾性骨病在祖国医学中通过症状表现可对应为“骨痹”“骨痿”等病名，其与五脏的密切程度以肾、脾、肝三脏为要，心肾的水火既济、肺肾的金水相生也发挥重要作用。本病病机为本虚标实，本虚为肾精不足、脾化源不足使得成骨的根基不足，肝主筋之功能减弱，影响约束骨节的功能；标实为脾失健运、肺失通调而蕴结湿浊，君火相火焦灼血液、肝气郁结而瘀血阻滞。本文通过详解肾性骨病的五脏相关病机、治法，旨在发挥中医药优势缓解患者病痛。

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[[关键词]肾性骨病；中医五脏理论；病机；治法

肾性骨病（renalosteopathy,ROD）是慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）常见的并发症，其在改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）颁布的指南中，被纳为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder,CKD-MBD）范畴[1]。该病常出现钙磷代谢失调、骨形态学异常等变化，临床主要表现为关节疼痛、皮肤瘙痒、肌肉萎缩、行动受限、病理性骨折等。随着CKD的肾脏损害加重，其发病率相应增长，进入终末期肾病阶段者100%合并有肾性骨病[2]。中医学典籍并无“肾性骨病”这一病名，依照病机及症状等诸多现代医家将其归为“骨痿”“骨痹”等范畴。大量患者饱受肾性骨病的病痛折磨，严重影响患者的生存质量。我国CKD患者群体数量庞大，成人CKD发病率达10%[3]，肾性骨病又是其高发并发症，严重影响我国人民的生命健康。本文从五脏相关角度论述肾性骨病，目标是提高患者的生活质量并为临床提供中医防治的思路。

1五脏理论论述肾性骨病病机

1.1肾主封藏及先天之本

肾有封藏之用，贮存、收藏人体之精气，居五脏最下端为根且禀受双亲之精而为“先天之本”，摄纳先天之精、后天水谷摄入所生精气、本脏及其余四脏之精。《素问·六节藏象论》载“肾者……精之处也”，体现了肾有蛰伏、贮藏之功，可封藏精气，其性犹如虫类伏藏于冬。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”若肾精充盛，自可生髓，骨髓盛则骨节坚实，则骨自安。且肾不止藏本脏之精，兼为五脏藏精之处，故其余四脏的各行其道与骨节坚实有密切关系。若肾被邪伤，或因他脏久病传肾而使其封藏功能受扰，则髓不得充，发为肾性骨病。

1.2五居中央及后天之本

脾土数五居中央，五为生数、不变之数，为天地之极，体现万物的化生规律[4]。“土爰稼穑”，“稼穑”一词同时包括春种、秋收两层含义，即春种称稼、秋收称穑，脾土自身即包括生化、承载等特性。《素问·痿论》言“阳明者，五脏六腑之海”，体现阳明脾胃化生气血之力，饮食水谷只有在中焦脾胃的运化功能下才能转化为精微物质，人赖水谷而得生，由此可将脾视为人体气血津液化生之源泉即“后天之本”。脾生化有源即生“后天之精”，肾中所藏的精气包括“先天之精”与“后天之精”，脾将运化的精微滋养先天，不断地充盈“先天之精”，后天源源不断滋养先天，二者不可分离。脾肾相合，则气血肌肉筋骨得充。“脾为至阴”，至者到也，理解为由阳到阴之通路衔接阴阳，为转枢之机。万物皆禀阴阳，五脏皆合阴阳，脾之转枢，可使五脏安定调和，使得五脏各司其职，濡养筋骨。人的生命活动与脾息息相关，若脾运正常，气血充盛，四肢、肌肉得养；反之，若饮食不节，伤及脾气，精微物质不得滋养肾精，气血化生乏源，四肢无所养，肌肉筋骨无所充，精不填髓骨自空虚，使得人体不荣则痛；气血亏虚，与邪相结，又生瘀滞，从而不通则痛，终发肾性骨病，而发全身乏力、肌肤瘙痒、肢体疼痛等症。

1.3乙癸同源及肝为万病之贼

乙癸同源即肝肾同源，肝与肾各藏血与精，精血相生，同气相求，互相滋养；肝肾共居下焦，共济相火，同合命门；二者母子相生，经络相通，筋骨相依。肝主筋，肾主骨，《素问》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·痹论》言：“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸。”筋乃刚络，可联结脏腑、肌肉、骨节，输注营养精微，精血的濡养可使骨骼正常发育、生长和修复。若肝气弱，无以养筋骨，髓枯骨痿而生肾性骨病。肝主疏泄，肾主封藏，二者之间存在着相互依存，共同为人之康健行使机能，两用相和，散中有收，收中寓散，使疏泄、封藏合乎中道。《续名医类案》曰：“肝为万病之贼。”肝主疏泄，调畅情志，促进胆汁泌排，辅助脾升胃降之功，调畅气机，输布津液血液，通调排精与排卵。肝为调气之枢，在其运作下可使人体气机升降出入正常；且肝又主藏血，血可濡养周身及经筋骨节，血为气之母，气为血之帅，二者皆统于肝。肝体阴而用阳，其条达之性可行周身气血，又可调和阴阳，使脏腑经络阴阳合和，筋骨得以充养。若肝失条达，气机逆乱，血行失畅，脏腑失和，致病邪内生；若内在气机运行不畅，营卫不和，更趋感于外邪，则内外皆病，百病皆生。若肝失舒畅之性，筋骨不能调畅，则发肾性骨病。

1.4太阴为开及体阳用阴

《素问·阴阳离合论》载：“太阳为开……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阳经之开为敷布阳气，之阖为受持阳气，之枢为转输阳气；三阴之开阖枢分别为敷布、受纳、转输阴气[5]。与脾同为太阴的手太阴肺根据开阖枢理论可归为阴经之开，输布人体之阴气、血液。《难经》曰“肺朝百脉”，中医学传统认为此处“朝”即“朝见”“朝会”，意为百脉朝会于肺，但近代亦有医家认为此处“朝”通“潮”，象征肺通过宗气对于血液运行的推动和调节如潮汐一样涌入百脉[6]。太阴肺之开与少阴肾之枢合其余各经共同敷布、收纳、转输气血，暗合“金水相生”之意，则可骨强体健。肺“体阳而用阴”，“体阳”主要为通过气向上升宣和向外布散；“用阴”主要为通调水道以助津液、血液的运行。若肺的功能运行正常，则人体水液向外可布散于全身，向内可输布于脏腑经脉，从而使筋骨肌肉得以濡养，则病不生。若湿热之邪犯肺，则绝同“开”太阳寒水之源，致肾水不足，则筋骨失充不用，发为肾性骨病。

1.5水火既济与心肾相交

既济卦即坎上离下，坎属水、离属火，润下之水居上，炎上之火居下，上下、阴阳交通呈阴阳通畅的交泰之义，合自然界中天气下降，地气上升，一派和顺之象。五脏之中，心火肾水既济，心阴与肾阳相互交感，则脏腑阴阳与气机升降之间相协调，则神明自安，骨坚肉实。若水火不容，心肾未济，水唯润下，火唯炎上，二者背道而驰，也会造成心肾各居之君、相之火无法行使功能，从而使得温煦失司、气机失调、体用失和，心主血脉之功受损、肾失主骨生髓之能，则无法濡养、生髓，血枯、血燥、血瘀、精亏，骨失其源，发为痿痹，造成肾性骨病。

2从五脏论治肾性骨病

2.1五脏苦欲补泻

《内经·脏气法时论》载“肝苦急……咸泻之”，体现五脏所苦、所欲对应药物之四气五味来补泻五脏。五脏之“苦”即难以忍受之意，五脏之“欲”即求而不得之意。“苦”是由于五脏自身特性的过亢或不及，出现的五脏的病理状态；“欲”，即顺其脏腑的生理特性[7]。《医学启源》[8]中对《内经》的苦欲补泻增了具体之药来举例：“肝苦急，急食甘以缓之……咸泻之，泽泻。”即肝苦急，以甘味之甘草缓之，肝欲散性温川芎之辛来疏散，以细辛、陈皮、生姜之辛来补，酸味之白芍来泻……肾苦于津液收敛不布而燥，食辛之黄柏、知母而润之，肾欲坚，食知母之苦以坚之；以黄柏、熟地之苦补肾气；以泽泻之咸泻之。肾性骨病的发病与五脏关系密切，五脏的失调皆可用相关的药物或补或泻，或振奋或收敛，使得五脏之功归于平和，从而筋骨强健，病无所生。

2.2临床常用治疗之法

从五脏入手治疗肾性骨病，应“补益脾肾”“调补肝肾”“补益心肺”。肾性骨病多见本虚标实，本虚常见治疗主要以肾为主；其次为肝脾两脏，邪实主要以湿浊、瘀血阻滞为主要表现，临床治疗应攻补兼施。

2.2.1补益脾肾

肾性骨病的病机与脾肾的关系本文已经阐明，在治疗中以肾和脾在肾性骨病中的病因主要分为肾虚血瘀、脾肾阳虚、脾肾气虚、脾虚湿浊、阴阳两虚。对于肾虚血瘀的患者者，刘世巍等运用补肾活血法来治疗长期维持的血液透析完成试验的163例患者，使用补肾活血颗粒（补骨脂、仙灵脾、丹参、生黄芪等）改善患者骨痛的疗效显著优于对照组[9]；对于脾肾阳虚的患者，李培旭教授以菟丝子、枸杞子、桑寄生、威灵仙、炒杜仲等为经验方加黄芪、肉桂以温补脾肾[10]；对于脾肾气虚的患者，加人参、白术、山药、薏苡仁来健脾益肾；脾虚湿浊加用党参、白术、陈皮、薏苡仁、茯苓、苍术等；对于阴阳两虚的患者，何立群教授喜用补骨脂、肉苁蓉补肾阳，生地、龟甲补肾阴[11]。补骨脂、肉苁蓉古方以治疗腰痛为要，现代研究证明二者与骨密切相关，补骨脂偏于增加骨生成，肉苁蓉偏于增加骨密度；生地益肾阴填精，龟甲以形补形，能补肾阴而坚骨，四药合用，阴阳可调。调理肾脾，则气血得充，肌肉骨骼得以充养，水液代谢之功正常，可明显缓解肾性骨病之肌肉痿软、肢体沉重等症状。

2.2.2调补肝肾

本文从肝肾同源的角度论述了肾性骨病，肝的病因可分为肝肾不足证、肝肾不足，兼有瘀血证。马晓燕[12]以“肝肾同源”为基础，以六味地黄丸加减来滋补肝肾，肾藏精，肝藏血，肝肾共济来充养骨骼，缓解肾性骨病所致关节疼痛、痿软之症。吴广文等[13]针对肝肾不足的肾性骨病用独活寄生汤加减；王建伟等[14]以补益肝肾、活血化瘀之补肾壮骨汤来治疗肝肾不足兼有瘀血证之肾性骨病疗效确切，可改善骨代谢异常及钙磷代谢的紊乱。

2.2.3补益心肺

从心肺论治肾性骨病主要从君火相火和补益肺气角度治疗，在君火相火[15]理论治疗下的益肾熄风化瘀汤对调节钙磷代谢紊乱、降低iPTH、缓解症状具有显著疗效。沈霖教授在治疗肾性骨病时常以黄芪、党参大补脾肺之气，保护肾小球滤过膜的屏障，提高肾小球滤过率，从而治疗肾性骨病[16]。

3小结

伴随着我国肾病治疗手段的进步及透析技术的完善，CKD患者的生存年限得以延长，同时作为CKD常见并发症的肾性骨病日益成为一个值得关注的问题。本文通过对肾性骨病的五脏发病进行阐述，详细论述肾性骨病的五脏关联，其中主要以肾、脾、肝三脏为要，以肾为根源，其余脏器与肾相互关联，临床常见病机的错杂，理明其标本先后，更好地为缓解患者病痛提供思路。

参考文献

[1]卜磊,梅长林.2009年KDIGO慢性肾脏病矿物质和骨异常临床实践指南解读[J].中华肾脏病杂志,2010,26(1):63-65.

[2]达虹康.左归丸加减方治疗肝肾阴虚型肾性骨病的临床观察[D].甘肃中医药大学,2021.

[3]LiuZH,LiG,ZhangL,etal.ExecutiveSummary:ClinicalPrac‐ticeGuidelineofChronicKidneyDisease-MineralandBoneDis‐order(CKD-MBD)inChina[J].KidneyDis(Basel),2019,5(4):197-203.

[4]冯兴志,杨涛,何新慧.河图洛书重视“中土”思想探析[J].吉林中医药,2011,31(1):3-5.

[5]陈明.六经“开、阖、枢”解读[J].北京中医药大学学报,2021,44(9):789-795.

[6]张积思,徐江雁.“肺朝百脉”理论研究评析[J].中华中医药杂志,2020,35(11):5367-5369.

[7]刘金涛,李梦琳,陈子杰,等.《素问·脏气法时论》五脏苦欲补泻理论探析[J].中华中医药杂志,2019,34(7):2905-2908.

[8]金·张元素医学启源[M].北京:中国中医药出版社,2007:88-89.

[9]刘世巍,李同侠,王甸红,等.补肾活血颗粒缓解长期维持性血液透析的CKD-MBD患者骨痛的临床疗效评价[J].北京中医药,2019,38(3):273-276.

[10]王娇,唐桂军,华琼,等.李培旭治疗肾性骨病经验介绍[J].新中医,2020,52(23):188-190.

[11]陈晛,李祥炜,何立群.何立群教授治疗肾性骨病心得集贝[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(6):477-478.

[12]秦晓玉,马晓燕.马晓燕教授从肝脾肾论治肾性骨病临床经验撷要[J].中医临床研究,2018,10(18):5-7.

[13]吴广文,刘献祥.肾性骨关节炎的辨证施治探讨[J].中医正骨,2007,19(1):74-75.

[14]王建伟,韩小蕾,周国立.补肾壮骨汤治疗维持性血液透析患者肾性骨病疗效观察[J].山西中医,2018,34(12):15-17.

[15]李海群.基于君火相火论探讨中药对CKD3-4期患者血清PTH及钙磷代谢的影响[D].江西中医药大学,2021.

[16]薛卡明,沈霖.沈霖教授诊治肾性骨病经验总结[J].中西医结合研究,2015,7(5):273-274,277.

作者:李如梦 高玉凤 徐敢风 单位:黑龙江省中医药科学院 黑龙江省中医医院