世界视点！中医药治疗中风后肢体痉挛的研究

[[摘要]中风，又称为脑卒中，其位居我国居民死亡原因之首，为患者家庭乃至全社会造成了沉重的经济负担。中风后肢体痉挛作为其常见的后遗症之一，是严重影响患者康复的临床重点和难点问题。本文通过对近些年来相关文献的检索，从病因病机、中医内治法、中医外治法等方面对其治疗方法进行了系统总结，以期对未来卒中后肢体痉挛的治疗及进一步的深入研究提供参考。

[[关键字]中风；卒中后；痉挛；中医药疗法；综述

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中风是中医学对脑血管疾病的统称，又称为脑卒中。脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1]。中风后患者约60%会出现肌痉挛[2]，痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群。大多数学者[3]认为痉挛是由于上运动神经元（锥体束）的损害，上位中枢对脊髓的易化作用消失，脊髓前角的α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡，以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。因此,临床上常见的痉挛表现模式为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛[4]。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩，会妨碍患者的康复并限制患者恢复的潜力[5]。

1中医学对卒中后肢体痉挛病因病机认识

中医传统文献中未见有“中风后肢体痉挛”命名记载，根据临床症状，其可被归为中医学“筋痹”“痉证”“拘挛”“经筋病”等范畴。本病为本虚标实之证，或因禀赋不足，或因年老体衰，或因劳倦内伤，或因久病体虚，以致肝肾不足，气血衰少。在此基础上，或内风旋动，或五志化火，或湿痰生热，造成风火上扰清窍，或痰湿蒙塞心神，或风痰瘀血痹阻经络[6]。对于本病的病因病机的认识各家立论颇多。《难经》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。认为中风后肢体痉挛状态是阴阳失调所致。张介宾则认为中风后“身倦怠拘挛”的病机为“真阴不足”。《医贯·中风要旨》云：“其手足牵掣,口眼歪斜，乃水不荣筋，筋急而纵也”。则认为其病因病机之要在于阴血不足。而《临证指南医案·中风》华岫云按：“若肢体拘挛,半身不遂……此本体先虚，风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和”。指出本症病机虚实夹杂，与气血虚弱，风痰阻络有关。到了现代，袁丹[7]认为瘀滞经脉、津亏血少和肝肾虚衰致筋脉失养而挛急。孙智军[8]认为本病主要病因为气血亏虚、筋脉失养，且为本虚标实证。

2卒中后肢体痉挛的治疗方法

2.1中医内治法

2.1.1祛风散邪

“风为百病之长”，历代医家认为，风邪是中风后痉挛的主要因素，风邪客于经脉、筋骨则可导致肢体痉挛。申世军[9]认为风邪在中风后肢体痉挛的发病过程中起重要作用，故运用风中之润剂大秦艽汤以祛风解痉，养血通络。对照组患者给予对症治疗和功能锻炼，观察组在对照组的基础上加用大秦艽汤治疗（秦艽15g，当归20g，白芍15g，羌活20g，玄参15g，熟地黄20g，独活20g，白芷15g，川芎15g，生地黄20g，苍术15g，防风10g）。治疗结束后结果显示观察组有效率明显高于对照组，表明大秦艽汤配合功能锻炼可有效缓解患者痉挛症状，并改善其运动及生活能力。刘薇[10]则采用小续命汤联合常规疗法治疗中风（风痰阻络证）后上肢肌痉挛患者，对照组予常规内科治疗及康复训练，试验组在对照组的基础上加用小续命汤（麻黄9g，杏仁9g，桂枝10g，炙甘草10g，防风15g，防己10g，川芎10g，白芍15g，人参10g，附子10g，黄芩10g，生姜9g），治疗结束后发现试验组肱二头肌、肱三头肌IEMG、RMS值均降低，改良Ashworth量表评分、Fugl-Meyer评分、改良Barthel评分均明显改善，证明小续命汤联合常规疗法能提高治疗中风（风痰阻络证）后上肢肌痉挛疗效，能有效降低患者的上肢肌张力，缓解中风后肌痉挛症状，改善日常生活能力和运动功能。

2.1.2扶正祛邪

李书纳[11]认为本病为本虚标实之证，肝肾阴虚为本，痰瘀阻络为标，治宜滋阴补肾，祛风化痰，故采用地黄饮子加减治疗中风后痉挛性患者，对照组予以常规西医治疗，观察组在对照组的基础上加用地黄饮子加减治疗（熟地12g，山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、附子、官桂、石斛、麦门冬、五味子、茯苓、菖蒲、远志各15g，大枣2枚），治疗结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，且两组不良反应发生率无明显差异。证明地黄饮子加减可安全有效降低卒中后痉挛性患者的肌张力和痉挛程度。罗穗[12]认为中风后肢体痉挛多因气虚，气虚无力推动血行，气血瘀滞，以致气血无以荣养筋脉，发为痉挛，应以补气活血通络为治疗原则，采用补阳还五汤治疗中风后肢体痉挛患者，组方如下：黄芪30g，当归、川芎各15g，赤芍、地龙、桃仁、红花各10g。治疗结束后患者Hmax、Mmax、H/Mmax显著下降，全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集指数、红细胞聚集指数显著下降，Gly、GABA显著下降，提示补阳还五汤可通过促进血液循环以改善患者肢体痉挛程度。李宇霄[13]认为本病其病位在筋，中风后风火痰瘀阻滞肢体经络，气血无以濡养筋脉，从而肢体痉挛，治宜养血舒筋、缓急止痛。从而基于网络药理学，筛选芍药甘草汤和脑梗死后痉挛性偏瘫的相关靶点，构建成分-靶点-通路互作网络图，进行了有效成分和核心蛋白的分子对接，结果显示，芍药甘草汤缓解中风后肢体痉挛的机制可能是通过调控PTGS2、AKT1、CASP3、CAT、SOD1等核心蛋白发挥抗氧化应激、清除自由基、减少炎症反应的产生实现的，体现了芍药甘草汤多成分、多靶点、多通路协同治疗疾病的特点。

2.1.3活血化瘀

《灵枢·邪客》篇云：“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也。”说明了瘀血停滞可导致痉挛的发生。李丽丽[14]则认为治疗本病应以活血化瘀为原则，采用血府逐瘀汤治疗脑卒中后肌张力增高患者，对照组实施常规治疗加巴氯芬片治疗，观察组则在对照组的基础上增用血府逐瘀汤治疗（桃仁12g，红花、生地黄、牛膝、当归各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g）。结果显示观察组治疗总有效率高于对照组，PaCO2、Hcy水平较治疗前降低，而PaO2水平则升高，且观察组优于对照组。提示血府逐瘀汤可明显改善动脉血气分析指标以及Hcy水平，有效缓解脑卒中后肌张力增高症状。王恩江[15]采用祛瘀通络汤联合针刺治疗中风后肢体痉挛患者，对照组予以针刺治疗，研究组予以祛瘀通络汤（鹿角、玄参、黄芪、生地黄各20g，豨莶草15g，川芎、地龙、白芍各10g，全蝎3g）联合针刺治疗，结果显示研究组治疗总有效率高于对照组，证明祛瘀通络汤联合针刺治疗脑卒中后肢体痉挛可有效降低NSE水平以保护脑神经，改善患者痉挛状态。

2.1.4化痰通络

中风病后期患者大多肝肾亏虚，肝阳上亢，阳热蒸液成痰，阻碍气机，气停则血留，痰瘀互结阻于经络发为痉挛。庄清芬[16]认为中风后肢体痉挛与脑失所养、痰瘀阻窍、脉络瘀阻等有关，治宜补肝肾、化痰浊，提出用化痰通络解痉汤辅助治疗中风后痉挛，对照组患者予以常规西药治疗合并常规康复训练，观察组在对照组基础上加用化痰通络解痉汤治疗，其处方如下：怀牛膝、当归、伸筋草各20g，炒桑枝、鸡血藤各30g，天麻、白芍、钩藤各15g，乌梢蛇、地龙12g，全蝎10g。研究其临床疗效显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，观察组Ashworth量表评分、CSI量表评分，Fugl-Meyer运动功能、BI指数评分均有不同程度改善，且优于对照组，提示化痰通络解痉汤可降低肌挛缩程度。

2.2中医外治法

2.2.1针刺治疗

针法具有可疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。李红培[17]纳入25篇针灸治疗中风后上肢痉挛性偏瘫文献，通过Meta分析结果证明针灸治疗能够有效降低中风后上肢痉挛性偏瘫患者肌张力，改善神经功能缺损情况，提高其运动功能及日常生活能力，患者依从性良好。钱旭[18]认为中风后痉挛的基本病机为“形神失调”，采用针刺治疗局灶性脑缺血后痉挛大鼠，结果发现“阳陵泉”+“百会”组ZeaLonga评分及MAS评分均降低、缺血侧海马区Glu含量降低、GLAST、GLT-1含量及表达均升高、ATP1α1蛋白及mRNA表达提升。证明针刺治疗可有效改善脑缺血后肢体痉挛状态，其机制可能是通过针刺上调Na+/K+-ATP酶及关键EAATs表达，进一步促进EAATs对Glu的重摄取，降低细胞外Glu水平有关。庞青民[19]采用醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后痉挛大鼠，取双侧内关、水沟进行针刺，结果显示大鼠神经功能评分、肌张力评分下降，大鼠大脑皮层GABA和Gly含量升高，Glu和Asp含量降低，大脑皮层中mTOR和EAAT2mRNA和蛋白表达水平上升，证明醒脑开窍针刺法能够激活mTOR-EAAT2通路，降低Glu和Asp含量，升高GABA和Gly含量，降低突触间隙造成的神经元兴奋毒性积累过程，实现对脑卒中后痉挛的缓解。刘俊霞[20]建立缺血性脑卒中大鼠模型，取大鼠患侧肢体足三里、曲池、阳陵泉以及外关穴，连接韩氏电针仪进行治疗。治疗结果显示电针治疗12d后大鼠的Bederson神经功能评分和平衡木行走评分均减小，肌张力减小，细胞质水肿变性减轻，间质出血减轻，提示电针可改善脑卒中大鼠的肢体痉挛，并对其运动神经元的兴奋有积极影响。

2.2.2灸法

灸法是用艾绒或药物为主要灸材，点燃后放置腧穴或病变部位，进行烧灼和熏熨，借其温热刺激及药物作用，温通气血、扶正祛邪，以防治疾病的一种外治方法。黄国民[21]采用热敏灸疗法联合穴位按摩治疗中风后痉挛性患者，点燃艾条在尺泽、肩髃、外关、极泉、阳陵泉、三阴交、悬钟穴上方2~3cm处施以回旋灸联合穴位按摩，治疗结束后患者肌张力、NIHSS评分、FAM评分、Barthel指数、手功能状况、力量状况、记忆交流能力、行动能力评分较治疗前均明显改善，证明热敏灸疗法联合穴位按摩可促进肌张力、神经功能恢复，缓解痉挛状态。李影[22]将温针灸与运动疗法结合起来用以治疗脑卒中后痉挛性患者，对照组给予运动疗法,观察组患者在对照组基础上增加温针灸治疗（上肢取肩前部、伏兔、臂中、手三里和内关等,下肢取阴陵泉、血海、殷门以及环跳等穴位）。结果显示观察组治疗总有效率明显高于对照组,证明温针灸可以在运动疗法的基础上进一步改善患者的肢体痉挛状态。郝秀元[23]将128例缺血性脑卒中后下肢痉挛性患者随机分为对照组和观察组，对照组予以常规治疗和康复训练，观察组在对照组基础上予以平衡灸法治疗（下肢伸肌侧取穴：血海、梁丘、照海，下肢屈肌侧取穴：髀关、曲泉、解溪、申脉，将补阳还五汤制作成的药饼放置在以上腧穴上进行悬灸）。治疗结束后发现观察组临床总有效率明显高于对照组，血清BDNF、NGF水平明显升高，Vp、Vm快于治疗前、DVp、DVm小于治疗前。提示平衡灸法可有效缓解患者痉挛状态，其机制可能通过改善脑血流动力学，上调血清BDNF和NGF水平，以改善神经功能有关。

2.2.3中药外用法

中药外用法主要包括中药湿热敷法、中药熏蒸法及中药离子导入法。中药湿热敷疗法是我国中医传统治疗技术之一，通过药性和温热作用而起效[24]。丁潇、邹忆怀[25]将100例同水平上肢痉挛脑卒中患者随机分为对照组和研究组，对照组给予常规康复训练，研究组在此基础上加用拘挛方热敷，处方如下：制草乌、制川乌、透骨草、川芎、鸡血藤、红花、伸筋草、生麻黄、苏木、油松节、桂枝、桑枝、当归、花椒各10g。结果显示研究组疗效分级、肌张力分级优于对照组，且研究组FMA评分、MBI评分、SS-QOL评分较治疗前均明显升高，且改善情况均优于对照组，提示拘挛方热敷联合康复训练治疗可改善患者肌张力及肌痉挛程度。中药熏蒸疗法是中药与蒸汽的有机结合，通过蒸汽的热敷作用，使毛孔张开，加速血液、淋巴液的循环，促进新陈代谢，促进中药有效成分经皮肤吸收，起到疏通气血、活血化瘀，松弛骨骼肌痉挛，降低肌张力，活利关节的作用[26]。向婷[27]经Meta分析后发现中药熏蒸疗法能提高脑卒中后肢体痉挛患者的治疗有效率，同时在提高患者日常生活活动能力、改善肢体运动功能、缓解肢体痉挛程度及疼痛程度方面效果显著。丁潇[28]采用乌头桂枝汤加味方熏洗治疗脑卒中后上肢痉挛患者，其组方如下：制川乌、制草乌、鸡血藤、透骨草、苏木、伸筋草、红花、桂枝、当归各10g。结果显示患者的肢体痉挛程度均有不同程度缓解，且血清中IL-6和TNF-α水平明显降低，BDNF、NGF水平明显升高，提示其缓解肢体痉挛的机制可能与抑制炎性反应和调节BDNF、NGF水平有关。中药离子导入法是应用浸有中草药液的电极板，放置在人体穴位上，通过药物离子透入仪输出的直流电，将中药液药物离子透入穴位，具有药物与电刺激穴位双重治疗效应的一种外治疗法。姚玉玺[29]认为四味宁舒散可以益气活血、舒经通络、调和气血阴阳。为更好发挥中药作用，进一步缓解患者肢体痉挛程度，将内服改为中药离子导入，其处方如下：首乌50g，茯苓50g，桂枝50g，附子50g（左侧偏瘫）；黄芪50g，茯苓50g，生姜50g，附子50g（右侧偏瘫），结果显示患者肌张力、MAS评级、FMA、MBI评分均较治疗前有不同程度改善。提示四味宁舒散中药离子导入可改善患肢血液循环，促进神经再生和肌肉协调动作。

2.2.4推拿按摩

推拿按摩能够调整脏腑的功能，具有疏通经络、调整筋骨、理气活血、活血化瘀的功效与作用。张丁丁[30]纳入了17篇文献，通过Meta分析，从治疗总有效率、MAS评分、CSI评分、肌电图Hmax/Mmax值方面对推拿联合康复治疗卒中后肢体痉挛的疗效进行评估，结果显示推拿联合现代康复治疗能安全有效改善患者肢体痉挛程度，且优于单用康复治疗。陈海南[31]采用按法治疗脑卒中后肌痉挛大鼠，将大鼠放置于自制按法仪上行按法治疗按压股四头肌肌腱。经治疗后大鼠Ashworth肌张力评分明显降低、平衡木积分显著上升、5-HT2B受体和5-HT2C受体表达量降低、GABA含量明显升高。证明按法可能通过调控5-HT2B受体和5-HT2C受体的表达情况，以提升Ca2+的浓度，促进抑制性神经元GABA的释放，而GABA与运动神经元上的受体结合后抑制了骨骼肌过度的牵张反射，以缓解卒中后肌痉挛。

2.2.5穴位埋线法

穴位埋线，旨在针灸学理论的指导下，通过针具和药线在穴位内产生刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的作用，以达到治疗疾病的目的。李静雯[32]采用穴位埋线治疗卒中后肌痉挛大鼠，选取大椎、脊中、后会、关元、中脘穴位进行埋线。经过治疗后，大鼠神经功能缺损情况明显改善，肢体肌张力显著降低，海马和皮质中Glu含量降低，同时GABA含量升高，证明穴位埋线可以通过上调海马和皮质脑区GABA的表达，同时下调Glu的表达，从而改善脑卒中后肌痉挛症状。杨帆[33]采用穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性患者，所有患者均给予对症治疗，对照组予以大灸背部治疗，治疗组在对照组基础上加用穴位埋线治疗（上肢合谷、手三里、曲池、肩臑，下肢阳陵泉、足三里、血海、委中）。治疗后治疗组总有效率高于对照组，血清Glu、Asp较治疗前降低，且治疗组优于对照组。提示穴位埋线联合大灸背部能改善风痰瘀阻型卒中后痉挛性患者肢体痉挛程度，其机制可能与调节血清Glu、Asp、GABA含量等因素有关。

2.2.6穴位注射

穴位注射是根据中医传统辨证论治理论，用中医或西医对穴位进行小剂量治疗的一种方法。董刚[34]采用穴位注射联合理疗治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者，对照组予常规理疗治疗，治疗组在对照组基础上加用穴位注射，取肩髃、肩贞、肩井、天宗、曲池穴位注射丹参注射液。治疗后，治疗组中医症候积分降低，FMA评分与改良Barthel指数评分升高，且均优于对照组，证明穴位注射联合理疗可显著改善脑卒中后痉挛性偏瘫患者的日常生活能力和上肢运动功能，降低患者肌张力，改善痉挛状态。

3小结

痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动性增高引起的以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌张力异常，且伴有腱反射的亢进。研究指出，痉挛状态患者中89%都会对其生产生活活动产生影响。目前西医对本病的治疗大多为西药治疗、康复治疗、矫形器治疗及手术治疗。但西医药物治疗介入的时机、剂量、注射靶点及药物不良反应的控制，仍是临床上尚未解决的问题。而中医药治疗具有安全性高、副作用小、临床疗效好等优点，但也存在样本量少、中医药治疗本病的作用机制尚未明确、单味药物作用于本病的药理作用仍缺乏研究等缺点。本篇通过对中风后肢体痉挛的中医内治法、中医外治法等方面进行总结，以期对未来本病的进一步研究提供参考依据。

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作者:赵梦月 徐西元 单位:山东中医药大学 泰安市中医医院