数字化理赔更便捷高效

经济日报记者 杨 然 武亚东

(相关资料图)

国家金融监督管理总局日前向各监管局及保险行业下发《关于加大保险预赔付力度 着力做好防汛救灾保险理赔工作的通知》，提出要把开展防汛救灾和保险理赔服务作为行业当前最紧要的政治任务来完成好、落实好，并强调要加大预赔力度，结合受灾受损情况，分区域、分险种、分行业、分步骤细化理赔举措，力争在1周内实现赔付及预赔付达30%以上、月底前车险达90%以上，实现能赔快赔、应赔尽赔、合理预赔。

保险理赔是保险合同履行的核心部分，为被保险人提供了经济保障、风险转移、快速恢复的机会，体现了保险的价值和目的，同时也对社会稳定和保险公司的信任与声誉起着关键作用。如今，提升理赔服务的质量和效率已是保险业高质量发展的必然要求，保险业应如何借助新技术、新手段，提升理赔服务效率、改善理赔服务？

灾后应赔尽赔快赔

国家金融监督管理总局的数据显示，截至8月12日10时，河北等16个受灾地区的保险机构收到保险报案26.06万件，估损金额97.82亿元，目前已赔付案件11.4万件，赔付金额14.5亿元。据介绍，在受灾地区保险机构收到的保险报案中，黑龙江、吉林两省保险报案1.63万件，估损金额17.18亿元。

“快”是保险业灾后理赔的首要目标。多家保险机构第一时间启动大灾理赔绿色通道，采取简化单证流程、通融赔付等措施，在理赔和救助时效上“竞速”。中国平安针对本次暴雨灾害减免了气象证明等部分理赔申请材料，取消定点医院、自费用药、住院延期、残疾鉴定等限制条件，并采取了开通特案预赔服务、赔款预赔快速到账、医疗费用垫付等多项应急服务举措。截至8月4日13时，平安产险累计接到闽浙粤及京津冀地区客户“杜苏芮”台风相关报案31916笔，预估理赔金额超6.1亿元。其中，预估车险理赔金额超3.9亿元，预估财产险理赔金额1.78亿元。目前平安产险已累计完成与“杜苏芮”台风相关的巨灾指数保险赔付超243万元，为浙江台州、温州等地区灾后恢复重建提供及时保障。自“杜苏芮”台风登陆北上期间，平安产险累计派出理赔专家2143人次，开展救援服务1.25万台次，协助转移受灾群众和受困车辆，帮助重建灾区生产生活秩序。

在山东德州平原县地震发生当天，太平财险已在灾区搭建了理赔点，截至目前，收到德州平原县地震报案29笔，其中车险报案5笔，定损完成5笔，赔付金额4.63万元；非车险报案24笔，其中23笔损失金额较小，1笔涉及楼栋裂缝。

“气候变化使全球以及中国的极端天气事件强度和频率呈上升趋势。最近频发的高温天气和洪水事件启示我们，需要增加对巨灾风险缓解措施的投资，提高保险覆盖率，以增强全社会的御灾能力与韧性。”慕尼黑再保险大中华区总裁常青表示。慕尼黑再保险近日发布的报告显示，初步估计全球今年上半年自然灾害造成的总经济损失达1100亿美元，保险公司所承担的灾害损失达430亿美元，均高于10年以来平均水平；近40%的总损失得到了保险理赔，这表明许多国家在自然灾害方面仍存在巨大的保险敞口。从2013年至2022年期间的平均半年损失来看，保险公司承担了约35%的全球损失。

中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系近日发布的《中国保险理赔服务数字化发展报告》显示，我国保险公司赔付金额近年来稳步上升。根据相关数据库，我国保险公司总赔付金额从2011年的3929.37亿元上升至2021年的15608.64亿元。

科技替用户“多操心”

随着互联网、大数据、人工智能等技术的兴起，数字化手段融入保险理赔工作中，让线上理赔服务变得更便捷和高效。在应对台风“杜苏芮”过程中，中国太保产险的线上化“理赔工厂”发挥了重要作用，保障了大灾期间运营服务的可靠性、稳定性、时效性。“‘杜苏芮’登陆后，仅两天时间我们就接到了上千件报案，如果平摊到中支自有队伍，人均要处理100件以上，是日常案件量的10倍。”太保产险泉州中支负责人说。

2021年以来，中国太保产险在营运整合集约转型下，加快推进“小团队分散式作业”向“大工厂多要素运营转变”，打破人员地域、服务空间限制，在多地建立线上化理赔工厂，打造数字化交互、工业化管理、规模化作业的线上理赔运营模式。在新模式下，中国太保产险线上人均产能可以达到线下的2.9倍，结案周期较线下缩短42.7%。

尽管在应对急情的关键时刻，保险理赔能够做到及时反应、雪中送炭，然而长期以来，保险理赔在日常生活中仍然存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统等问题，市场上一直充斥着保险理赔难的声音。在保险产品的全链路中，用户通常只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值。因此理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节。

中国保险学会党委委员、秘书长黄志强表示：“保险合同是射幸合同，具有不确定性。在理论上，保险与一般的消费合同完全不一样，就是你花了钱之后，理赔可能有、可能没有，可能多、可能少，对于消费者来说确实不好理解。而到实践中，稍微复杂点的理赔案，仅仅是收集票据、单证可能就要花好长时间。如果消费者没能正确完整地一次性提交好，而是跑很多趟，理赔体验就已经开始打折扣了。”

由于传统理赔模式通常需要客户填写大量繁琐的表格和提供相关证明文件，而且整个理赔过程需要经过多个环节的人工审核和处理，费时费力且客户体验不佳。《中国保险理赔服务数字化发展报告》建议保险行业加深与政府和医疗行业的合作，深入推动医疗票据电子化，使材料提交和审核更为便捷，推动理赔服务提质增效，全面实现无纸化理赔。

蚂蚁保理赔科技负责人方勇介绍，为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、理赔材料有误造成的无法理赔等问题，蚂蚁保“安心赔”创新了全程协赔服务，并提供理赔的时效保障。为使用户充分理解理赔规则，“安心赔”先后上线“医院查查”和“疾病查查”等服务工具，让用户在就诊时就能实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。据介绍，截至目前“疾病查查”功能已收录2万多种疾病，能自动解答80%以上用户疑问。在提升理赔流程效率上，“安心赔”应用AI智能技术，实时辅导用户在线申请。在理赔材料比较复杂的住院医疗险和重疾险上，“安心赔”服务的用户理赔材料“一次交对率”为87%。此外，“安心赔”还根据不同险种承诺了对应合理的理赔时效，例如，门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别承诺2日、4日、5日和15日。

当前，使用数字化技术的在线理赔服务已开始普及。根据中国社会科学院金融研究所发布的《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》统计，28家人身险或健康险公司2022年理赔年报公布了理赔线上化率，平均线上理赔比例接近90%，其中18家保险公司的线上化率超过90%，最高达99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平台，让线上理赔服务变得更便捷和高效。

“雪中送炭”到“雨前送伞”

“展望保险理赔的未来发展趋势，我认为一定会呈现线上化、智能化、前置化的趋势。相比在事故发生之后提供经济补偿，前置风险防范的意义更在于预防事故的发生。”在中国人民大学中国保险研究所所长魏丽看来，防患于未然才是风险管理的最高境界，应当充分发挥保险防灾减损的功能。

作为专注于为物业企业提供运营风险解决方案的保险科技企业，飞鸟鱼保险科技利用物业运营风险数据观测平台，前置化梳理华东客户历年受袭社区出险理赔情况。在台风“杜苏芮”登陆的前几天，飞鸟鱼风险减量中心服务小组迅速向龙湖、绿城、融创等合作客户推送前置预防方法，尤其是针对管道、消防、排水、电路等容易造成更大伤害的重点部位，多次提醒受灾较严重的项目采取全面隐患排查、提前部署防汛应急物资等措施。

“过去，受制于保费规模过小及行业壁垒，很多保险公司不懂物企运营场景，发挥的功能更多是风险发生后的经济补偿，而参与物业一线风险管理的过程太少，无法形成一体化的防损减损动作。由风险发生后的‘雪中送炭’转向风险发生前的‘雨前送伞’，‘以防为先’的理念是我们更为关注的重点。”飞鸟鱼保险科技有关负责人表示，通过对已经积累的4000个社区数十万条风险工单进行大数据归因分析，公司不仅为物业服务企业提供精准的理赔数据报告，而且还能够将物业管理风险精准分成70多类，为客户提供针对性的改进建议。除了用“赔不赔”“快不快”来衡量保险服务好不好，飞鸟鱼更希望未来帮助物业服务企业降低风险概率和运营成本，从而提高业主满意度。

在保险科技的加持下，保险理赔的范畴已经不仅仅局限于风险发生之后的赔付，还包括给用户提供适配的理赔服务，例如就医绿色通道、购药服务、理赔垫付等。“医疗险产品除了保单自带的服务以外，以往是没有主动服务的，不像车险的理赔，客户出险之后打个电话就可以解决整个理赔问题。所以我们希望人身险的理赔未来也能像我们车险的理赔一样，只需一通电话，后面麻烦的事情、琐碎的事情都交给保险公司来帮你完成。”中国平安健康保险公司理赔管理部总经理蔡黎明介绍，平安健康险“出院三日赔”通过专属家庭医生服务体系，在客户授权情况下，由家庭医生进行报案，并由理赔人员帮助收集材料，实现出院即报案，帮助客户省去自行收集材料的烦恼，避免了客户错交、漏交材料等问题，实现了出院后的快速理算结案，提高了理赔服务的效率。

《中国保险理赔服务数字化发展报告》认为，未来，保险行业在理赔服务的全链路上会继续尝试前置化。以健康险为例，未来的理赔服务更应关注预防阶段，通过癌症早筛等科技手段，在有隐性风险或出现轻症时及时介入。提高早筛普及率和成功率，从而降低重疾的发生率。

来源：经济日报