「大咖来了」头颈放疗专家陈晓钟：精准放疗技术迭代，鼻咽癌临床诊疗开启新实践

在头颈部肿瘤当中，鼻咽癌是一种比较特殊的肿瘤，在我国整体发病率较高，且有着明显的地域性。

“晨起回涕带血丝、脖子无痛性肿块、耳闷、头痛、斜视等都可能是鼻咽癌的表现，这些不太典型的症状容易被忽视，70%以上的患者到医院就诊时已是中晚期。”浙江省肿瘤医院头颈放疗科主任医师、浙江省肿瘤诊治质控中心副主任陈晓钟曾对医院收治的461名鼻咽癌患者做过问卷调查，进行回顾性研究发现，仅25%的患者在发病1个月内被确诊，将近10%的患者延误时间超过1年。

鼻咽癌是头颈部恶性肿瘤中的一种，恶性程度较高，加上鼻咽位置深且隐蔽，不容易被发现，因此早发现、早诊断尤为重要。随着精准放疗技术、综合治疗策略迭代，鼻咽癌的临床诊疗实践正大步迈进，为局部晚期或已经发生远处转移的患者提供了更多治愈的机会。

(资料图)

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大咖名片

陈晓钟：浙江省肿瘤医院头颈放疗科主任医师、浙江省肿瘤诊治质控中心副主任

男性发病率是女性的2.4倍

95%以上鼻咽癌与EB病毒感染相关

全球80%鼻咽癌发生在中国，60%发生在南方，尤其是广东省，故称作“中国癌”。根据《2022浙江省肿瘤登记年报》数据显示，浙江省鼻咽癌发病率为4.3/10万，居癌症发病谱第20位，发病高峰年龄为70—74岁，男性发病率是女性的2.4倍。

总体来看，鼻咽病变的过程比较漫长，从鼻咽上皮细胞出现异常到最后变成恶性肿瘤细胞，通常需要5—10年。据统计，医院收治的鼻咽癌患者95%以上与EB病毒感染相关。

“从病因学上分析：病毒因素排在第一位，遗传因素排在第二位，饮食相关的因素排在第三。” 陈晓钟说。

在自然界，EB病毒很常见，感染率比较普遍，但为什么感染后可能患上鼻咽癌？

陈晓钟提到了基因因素及家族遗传倾向。部分患者由于存在基因缺陷，使得EB病毒促使鼻咽黏膜上皮细胞变异为恶性肿瘤细胞。

“我们做过临床调研，如果直系亲属中有鼻咽癌患者，那么你的患病率会比其他人高5—10倍。我遇到过爸爸是鼻咽癌患者，几年后儿子也得了鼻咽癌的病例，兄妹之间也常见，有的哥哥得了鼻咽癌后，弟弟妹妹相继查出鼻咽癌。”此外，陈晓钟提到，沿海地区居民喜食腌制食品、霉变食品等，也与鼻咽癌的发生有一定关联。

陈晓钟带领的省肿瘤医院鼻咽癌诊治中心，每年收治1000—1200例鼻咽癌患者，收治量居全省第一、国内前列。“鼻咽癌的诊断金标准与其他所有恶性肿瘤一样，都是取得病理切片后进行化验，找到癌细胞就可以确诊。”陈晓钟坦言，随着诊断水平的提高，如今早期发现鼻咽癌的可能性更大了，但因为这类肿瘤症状不典型，容易被患者忽视，临床中70%以上的患者初诊时已是中晚期。

“开一刀”不如放疗更有效

高精尖设备“精准爆破”肿瘤细胞

“鼻咽癌的病理类型往往是低分化癌和未分化癌，恶性程度比较高，早期容易发生颈部的淋巴结转移。”陈晓钟说，鼻咽癌不同于其他肿瘤，由于鼻咽部位置比较隐蔽，暴露比较困难，肿瘤靠近生命中枢，很难通过外科手术进行根治。

但好在鼻咽癌对放射线非常敏感，随着放疗技术的精进，鼻咽癌患者的五年生存率达到了85%以上，绝大部分患者可以通过放疗或以放疗为主的综合治疗被治愈。

陈晓钟回忆，早年鼻咽癌用二维放疗或者是钴60放疗，患者五年生存率仅为40%—50%。2003年，省肿瘤医院开始应用鼻咽癌调强放疗技术（三维适形放疗的一种，要求照射野内剂量强度按一定要求进行调节），通过精准放疗，减少正常组织放射剂量的同时提高肿瘤局部剂量，减少副作用，患者的五年生存率大幅提高。近年来，随着设备升级，医院有了更高精尖的治疗手段，包括TOMO放疗系统等，今年底，省肿瘤医院还将启用重离子放疗。鼻咽癌的治疗疗效必将会得到进一步提升。

“我们的肿瘤细胞DNA是双链，常规放疗只能造成肿瘤细胞的单链损伤，重离子放疗可以同时损伤双链，让肿瘤细胞DNA无法修复。此外重离子放射剂量更集中，对正常组织的损伤更轻，患者的治疗副作用也更少。”陈晓钟经手的鼻咽癌患者，生存二三十年的有很多，不少年轻的鼻咽癌患者在治愈后结婚生子。

最近，陈晓钟的老患者马女士又来找他复查了。“1993年我刚来医院工作不久，当时马女士还是个17岁的小姑娘，由爸爸陪着从绍兴来找我看病。发病前，她感觉耳闷，晨起痰里带点血丝，但没引起重视，摸到颈部肿大的淋巴结后就医，被诊断为鼻咽癌Ⅲ期。”陈晓钟回忆，当时经过一个半月总计30多次的放疗后，马女士的病情控制得不错。后来毕业工作，结婚生小孩，总体生活质量不错。现在她儿子都15岁了，每次都会陪着妈妈来复查，“淋巴结转移在鼻咽癌患者中的发生率非常高，但不代表无法治愈，像马女士这样的成功案例已越来越多。”

综合治疗为晚期、复发患者带来曙光

晨起回涕带血、颈部淋巴结肿大别忽视

如今随着临床研究深入推进，鼻咽癌在放疗的基础上结合化疗，疗效及副作用都向着更令人满意的方向发展，即便是局部晚期、复发转移的鼻咽癌患者，也可以通过综合治疗实现长期生存。

“近几年发展起来的免疫治疗、靶向治疗，让这部分患者的生存率及生活质量有了明显提高，为以往认为不能被治愈或是疗效不好的鼻咽癌患者带来曙光。”两年前，陈晓钟收治了一位全身广泛转移的晚期鼻咽癌患者，他回忆道：“当时我们为患者制定了综合治疗的方案，包括免疫、靶向、化疗、放疗，最终患者体内的肿瘤病灶消失，取得了非常好的效果。现在，我们也在进行多个临床研究，探索将免疫治疗放到一线治疗中来，帮助更多患者获益。”

那么在日常生活中，普通人该如何做好鼻咽癌的预防？

陈晓钟表示，EB病毒的感染很难预防，但鼻咽部冲洗可以减少病毒在上呼吸道存留的可能，是一项非常好的保护措施。此外，要戒烟限酒，饮食习惯最好少吃霉变或腌制食品，尽量选择新鲜食物。

“应对鼻咽癌最好的办法就是早发现、早诊断。如果直系亲属里有鼻咽癌患者，建议到了一定的年龄以后，每年到医院专科做个鼻咽部检查，包括纤维鼻咽镜和必要时的磁共振检查。医生可以通过放入的管子直接看到鼻咽部的黏膜情况，及早发现病变。Ⅰ期、Ⅱ期的鼻咽癌患者治愈率可以达到95%以上。”陈晓钟说，EB病毒血清学检查及相关抗体检测也可以提前预警。一旦发现EB病毒指标升高，首先要检查鼻咽部，如果没问题，可以进一步进行核磁共振和鼻咽镜的检查。没有特殊情况，建议过两到三个月再查一查EB病毒指标，如果结果持续升高，一定要引起重视，必要时考虑鼻咽镜活检。

陈晓钟提醒，日常一定要留意身体变化。晨起回涕带血丝，即鼻子吸一吸，吐出的痰中带有血丝，是鼻咽癌最早期的典型表现，容易被患者忽视或与鼻炎混淆。此外，单侧型耳闷、头痛、颈部无痛性淋巴结肿大，也要引起重视。“淋巴结不痛不痒，患者常误以为是淋巴结炎，很少引起重视，提醒大家此时务必到医院五官科做个鼻咽部的检查。”

大咖辟谣

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谣言一

我很年轻，不可能得鼻咽癌。

陈晓钟：鼻咽癌在各个年龄段都可能发生，发病高峰在70—74岁，但发病率在25岁以后快速上升，年轻人也可以患上鼻咽癌。我接诊过最小的鼻咽癌患者只有5岁，临床上，我们也常常碰到大学生鼻咽癌患者。绝不能简单认为年轻就不会得鼻咽癌。

谣言二

确诊鼻咽癌后必须手术切除才安全。

陈晓钟：并不是所有的恶性肿瘤都适合手术切除。鼻咽癌是一类特殊的肿瘤，手术治疗不是它的首选手段，放疗是根治鼻咽癌唯一的标准治疗手段。

谣言三

EB病毒指标升高就是鼻咽癌。

陈晓钟：一般EB病毒指标的正常范围应小于500copies/ml，指标升高，我们应该首先进行鼻咽癌排查。但EB病毒的检测受到很多因素干扰，因此检查结果偶尔一次出现升高，并不能成为鼻咽癌的诊断指标。建议患者做好随访，如果其他检查没有问题，可以过一段时间再去抽血测一测EB病毒指标，观察是否升高。

谣言四

鼻炎久治不愈，最终会癌变。

陈晓钟：从理论上讲，慢性的炎症都可以诱发正常细胞恶变，但鼻咽癌与慢性鼻炎没有直接关系，慢性鼻炎与鼻咽癌可以并存。提醒慢性鼻炎患者注意，如果症状加重或是症状出现改变，一定要去医院检查一下鼻咽部。临床中，部分鼻咽癌患者误以为自己患有慢性鼻炎，有了鼻咽癌症状也不去医院，病情拖到晚期才来就诊。

谣言五

鼻咽癌会传染，不能与患者共同生活。

陈晓钟：鼻咽癌不会传染，绝大部分恶性肿瘤都不存在传染性。部分患者有一定的家族性特征，其实是与遗传基因相关。

EB病毒是自然环境中普遍存在的一种病毒，就像感冒病毒一样，它可以通过飞沫传播，很难预防，大部分人在年轻时就感染过。但免疫力正常的人可以清除体内的EB病毒，部分患者的EB病毒在鼻黏膜上停滞下来，持续感染正常细胞，再慢慢引起细胞变异，才可能演变为癌。